0532 325 63 76

Travmatik Rektum Yaralanmasında Vakum Destekli Tedavi İle Elektif Cerrahi Uygulanması

ÖZET: Rektum yaralanmalarının tanısında en önemli şey öncelikle böyle bir yaralanmadan şüphe edilmesidir. Perine, uyluğun üst kısımları, gulteal bölge ve karın alt kısmını etkileyen penetran travmalarda rektum yaralanması göz önünde bulundurulmalıdır. Vakum tedavisi ile yara üzerine belli bir negatif basınç uygulanarak yara iyileşmesi hızlandırılmakta ve granülasyon dokusu gelişmektedir. Bu çalışmamızda rektum yaralanması olan ve vakum desteği ile tedavi edilen olgumuzu literatür altında irdeledik.

GİRİŞ:

Rektum yaralanmalarının %80’i ateşli silah, % 5’i ise kesici, delici yaralanma sonucu ortaya çıkmaktadır. Künt travmalar ise rektum yaralanmalarının %10’undan sorumludur. Rektum yaralanmalarında tedavi bazen çok uzun sürebilmektedir(1-2). Vakum ile tedavi yara iyileşmesi tedavisinde, zor yaralarda, geç iyileşen ve tekrarlayan yaralarda, iyileşmeye yardımcı olan bir tedavi yöntemidir. Özellikle kan akımı sınırlı kronik ya da travmatik yaralarda lokal kan akımını yaklaşık 4 kat arttırarak hem granülasyon dokusu  gelişimini hızlandırmaktadır(3-4-5). Bu nedenle bizde alt bölge rektum yaralanması ve perforasyonu olan bir olgumuzda hem defektin kapatılması, hem de definitif tedaviyi yapabilmek amacı ile vakum yardımlı sistemi uyguladık. Bu yazımızda bu yöntemi ve sonuçlarını irdelemeye çalıştık.

OLGU:

Yurt dışında ateşli silah yaralanması sonucunda rektum ve mesane yaralanması gelişen olguya mesane onarımı+sigmoid kolondan kolostomi yapılmış. Olgunun takiplerinde insizyon yerinden idrar ve intestinal içerik gelmesi üzerine tekrar ameliyata alınmış ;sistorafi yerinden idrar kaçağı ve çekum bölgesinde şüpheli yaralanma bölgesi tespit edilmesi üzerine olguya ileoçekal bileşkenin 30 cm üzerinden ileostomi eklenmişti. Yaklaşık 1,5 ay takip edilen olgunun insizyon yerinden idrar gelmesinin devam etmesi üzerine bilateral perkutan nefrostomi takılması planlanlanarak merkezimize gönderilmiştir. Olgunun fizik muayenesinde sol ve sağ alt kadranda kolostomi ve ileostomisi mevcuttu. Bilateral nefrostomi takılması sonrasıda insizyon yerinden gelen idrar miktarı azaldı. Çekilen kontrastlı abdominal tomografi sonucunda mesaneden pararektal bölgeye uzanım gösteren kolleksiyon alanı ile presakral bölgede lokalize içerisinde hava kabarcıkları olan abse kavitesi tespit edildi(Resim-1). Perkutan drenaj katateri ve antibiotik ile abse tedavisi yapıldı. İnsizyon yerinden idrar gelmesinin kesilmesi sonrasında nefrostomileri kapatılan ve spontan idrar çıkışı olan olgumuz genel durumunun düzelmesi üzerine 4 ay süren tedavi süreci sonrasında taburcu edildi. 3 ay sonra kolostomi kapatılması için başvuran olguya çekilen kontrol iv+oral kontrastlı abdominal tomografi sonucunda presakral alanda 71x34 mm çapında apse kavitesi ve rektumda defekt tespit edildi(Resim-2).

Kolonoskopide anüs girişinden itibaren 5. cm’de arka duvarda yaklaşık çapı 5 mm olan ve pürülan akıntı gelen fistül girişi tespit edildi(Resim-3). Bunun üzerine olgu ameliyata alındı ve jackknife pozisyonunda anüs posteriorundan 4 cm çapında transvers insizyon yapıldı ve presakral alana doğru ilerlendi.Abse kavitesi drene edildi, nekrotik dokuların debridmanı yapıldı ve kavite antiseptik solüsyonlarla yıkandı. Bunu takiben presakral alana FGF içerikli kollajen kullanılarak vakum yardımlı abdominal sünger kapama seti ile kapatıldı ve aralıklı değiştirildi(Resim-4).Ameliyathane koşullarında 10 kez vakum destekli tedavi yapılan olgunun çekilen abdominal tomografli sonucunda abse kavitesinin tamamen granülasyon dokusu ile dolduğunu ve fistül ağzının kaybolduğu görüldü(Resim-5).Bunun üzerine olgu kalıcı tedavi için ameliyata alındı ve hastanın ileostomi ve kolostomileri kapatıldı. Ameliyat sonrası döneminde her hangi bir sorun olmayan olgumuz 8. gününde şifa ile taburcu edildi.

TARTIŞMA

Rektum yaralanmaları, %80 ateşli silah, %10 künt travma, %6 transanal yabancı cisim ve %3 kesici-delici alet ile meydana gelmektedir (1-2-6). Mc Grath ve ark. (7), rektum yaralanmalarında rektumun intraperitoneal ve ekstraperitoneal kısımlarına farklı davranılması gerektiğini vurgulamışlar; intraperitoneal kısmın kolon yaralanmaları gibi primer onarılabileceğini, alt rektumun ulaşılabilir kısmının tamir edilebileceğini, ancak ulaşılamıyorsa presakral drenaj uygulanması gerektiğini bildirmişlerdir. Bu yaklaşım şekli, son zamanlarda daha sık kullanılır olmuştur.

Ekstraperitoneal rektum yaralanmaları için ise, intraperitoneal yaralanmaların aksine, primer tamir genel kabul görmemektedir. Bu lokalizasyondaki yaralanmalarda primer tamir, literatürde hastaların %2.4-%37‘sine uygulanmış, büyük çoğunlukta ise fekal diversiyon gerçekleştirilmiştir. Alt rektum yaralanmalarında kolostominin tek başına yeterli olduğu söylenirken, birçok yazar ise minimal diseksiyon ile ulaşılabilen ve yüksek riskli olmayan yaraların primer olarak kapatılabileceğini belirtmektedir.(7-8-9-10-11). Ekstraperitoneal rektum yaralanmalarının tedavisinde vakum destekli tedavinin daha önce hiç kullanılmadığını görerek vakum uyguladığımız olgumuzda bu sistemin etkinliğini göstermeye çalıştık.

Vakum destekli tedavi; zor yaralarda, geç iyileşen ve tekrarlayan yaralarda, iyileşmeye yardımcı olan bir tedavi yöntemidir. Vakum tedavisi ile yara üzerine belli bir negatif basınç uygulanarak yara iyileşmesi hızlandırılmaktadır. Ayrıca mekanik stres ile sistemin yarattığı yaranın merkeze doğru çekilmesi ile de yara kontraksiyonu ve yara boyutlarında anlamlı küçülme elde edilmektedir. Ayrıca özellikle subakut yaraların önemli problemi olan ödem ve sistemin vakum etkisiyle ödem sıvısını azaltması sonucu bu ödemin yarattığı zararlı etkiler oldukça minimuma indirgenmektedir(12-13-14).

Vakum tedavisi önceleri yanık ve bası yarası gibi yüzeyel doku kayıplarında kullanılırken, son yıllarda ciddi yumuşak doku kayıpları ile birlikte olan ortopedik enfeksiyonlarda ve tümör cerrahisinde uygulama alanları bulmaktadır(15-16).

Bu amaçla bölgesel vakum tedavisinin kullanılması pek çok avantaj sağlamaktadır. Bunlardan en öemlisi, çoğu zaman derin yara enfeksiyonlarının ve geniş yumuşak doku nekrozlarının habercisi olan akıntının emilerek yaradan uzaklaşmasını sağlamaktadır(16-17).

Schaffzin ve Cresti yaptıkları çalışmalarda ciddi Hidradenit debridmanı, Fournier gangreni, anal kanalın müsinöz adenokarsinom eksizyonu ve abdominoperineal rezeksiyon sonrası oluşan geniş ve kompleks perineal yaranın tedavisinde, vakum tedavisi ile başarılı sonuç almışlardır(18-19).

Vakum tedavisinin bu etkileri, olgumuzda da görülen doku ödemi ve akıntı sorununu çözmemize yardımcı oldu; ölü boşluk gelişimi önlenerek, temiz ve kuru görünümlü bir cerrahi yara sahası elde edildi. Bölgesel kan akımının artırılması ile granülasyon dokusunun gelişimi hızlandırıldı. Vakum tedavisi ile fistül ve defekt tamamen kapandı. Definitif tedavi ile kolostomi ve ileostomi kapatılarak olgumuz taburcu edildi.

SONUÇ

Ekstraperitoneal distal rektum yaralanmalarında tedavi yaklaşımı önemlidir. Primer tamir başarılı olmamaktadır. Bu nedenle defektin ve fistülün kapatılmasında vakum destekli tedavi akılda tutulmalıdır.

RESİMLER

Resim 1: Presakral alanda lokalize apse

Resim 2: Distal rektumda defekt

Resim 3: Rektum defektinin kolonoskopik görünümü

Resim 4: Apse kavitesinin drenajı için kullanılan insizyon

Resim 5: VAC tedavisi sonrası apse kavitesinin ve rektum defektinin görünümü


Etiketler : travmatik rektum yaralanması , vakum destekli tedavi , vakum destekli rektum tedavisi , vakum rektum tedavisi , rektum cerrahisi